▷院長ブログ「むずむず脚症候群👣」2020/5/23(土)
▷院長ブログ「[院内勉強会]パーキンソン病の新しい治療薬💊」2019/7/11(木)
パーキンソン病
パーキンソン病について
パーキンソン病とは、脳幹という頭の中心の深い場所にある中脳黒質という部分の神経細胞が次第に減少し、その神経が働くときに使うドパミンという物質が減ることによって生じる病気です。ドパミンは、運動のしくみを調整するような働きを担うため、ドパミンが減ることにより、体の動きが鈍くなったり、体の緊張が高くなったりします。パーキンソン病の多くは原因不明で、一部を除き遺伝することはありません。
人口10万人あたり100～150人の方が発症するといわれています。50～65歳に多く発症し、高齢になるにしたがい増加傾向にあります。
パーキンソン病は、お薬により症状はかなりよくなります。お薬でうまく治療していけば、今までと同様の生活をおくることが可能です。
パーキンソン病の症状
症状の種類や程度、経過は患者さんによってかなり違いがあります。
主な運動症状
- 手足がふるえる（振戦）
- 動きが遅くなる（無動）
- 筋肉が硬くなる（固縮）
- 体のバランスが悪くなる（姿勢反射障害）
- 顔の表情の乏しさ、小声、小書字、屈曲姿勢、小股・突進歩行
主な非運動症状
- 自律神経系症状：便秘（最も多い）・排尿障害（頻尿）・起立性低血圧
- 睡眠障害：不眠・むずむず脚症候群・REM睡眠行動障害
- 精神症状：抑うつ・不安・無関心・（幻覚、妄想）
- 認知機能障害
- 痛み、倦怠感
うつ症状は患者さんの約半数にみられるといわれており、患者さん自身や家族の方も気づかないことの多い症状です。認知症は病気の進行とともに増加します。非運動症状は、患者さんやご家族と医師との間に、綿密な意志疎通があって、はじめて気づかれる症状です。気になることがあれば、お気軽にご相談ください。
運動合併症
パーキンソン病の初期は、お薬が有効ですが、病気の進行とともに、薬が効かない時間が出てきたり （ウェアリング・オフ現象）、また、薬が効きすぎて意思に反して手足が動いたり（ジスキネジア）といった症状が現れます。これらを運動合併症といいます。
ウェアリング・オフ現象
パーキンソン病が進行すると、薬が効いている時間が短くなり、次のお薬を飲む前に効果が切れるウェアリング・オフ 現象など、1日のうちで薬の効くとき（オン）と効かないとき（オフ）がみられるようになります。
原因
L-ドパは脳にドパミンを補充するためのお薬ですが、内服後、短時間で血中から無くなってしまいます。パーキンソン病が進行すると、ドパミン神経が減少してドパミンを保存しにくくなります。そのため、L-ドパの効果が短くなり、次の薬を飲む前にパーキンソン症状があらわれてしまいます。
治療
L-ドパによるパーキンソン病初期からの治療に加えて、L-ドパの作用を長続きさせるCOMT阻害薬、MAO-B阻害薬、ゾニサミド、アデノシンA2A受容体拮抗薬などを併用します。アデノシンA2A受容体拮抗薬は、ドパミンとは異なる新しい作用機序によりウェアリング・オフ現象を改善します。
ジスキネジア
自分の意思に反して手足などが勝手に動く症状で、薬の濃度が高くなった時に出現します。症状の強さの程度はさまざまですが、気にならなければ対処する必要はありません。
原因
パーキンソン病が進行すると、ドパミン神経が減少し、ドパミン受容体の刺激が一定に行われなくなり、ドパミンを受ける側の神経の興奮の調節がうまくできなくなって、ジスキネジアが発現すると考えられています。
治療
動作の邪魔になるほど強いジスキネジアの場合、その原因となる薬剤の減量を行います。
パーキンソン病の診断手順
パーキンソン病かどうかの診断には、神経内科医の受診をお勧めします。まず、患者さんから年齢、症状、経過、既往歴、内服薬などを伺います。次に似たような症状を現わすほかの病気と区別するため、脳MRIなどの画像検査を行います。
2014年1月からは、新しいSPECT検査が保険診療で実施できるようになりました。
健康な人とパーキンソン病の人との区別がほとんどつきません
パーキンソン病での脳内の変化（ドパミン神経の減少）がはっきりと確認できます。
パーキンソン病は、MRIやCTなどの画像検査では、健康な人との区別がつきません。これに対し、新しいSPECT（スペクト）検査は、パーキンソン病の原因となるドパミン神経の減少が目で見てわかるので、早期診断、早期からの治療開始に役立ちます。 また、手足の震えなど、パーキンソン病に似た症状があらわれる別の病気もあります。これらの病気とパーキンソン病では治療の内容が違うので、しっかり鑑別することが大切です。これらの“鑑別診断”にもSPECT（スペクト）検査が有効です。
パーキンソン病の重症度
パーキンソン病の病気の進行度（重症度）を示す指標として「ホーン-ヤールの重症度分類（ヤールの重症度分類）」と「生活機能障害度」が用いられています。
パーキンソン病は通常身体の片側から症状が始まり、進行すると身体の両側に症状が広がります。「ヤールの重症度分類」では、このような症状の進行に沿って、ふるえなどの症状が片方の手足のみである場合をI度、両方の手足にみられる場合をII度、さらに病気が進行し、姿勢反射障害（体のバランスの障害）がみられるようになった場合をIII度、日常生活に部分的な介助が必要になった場合をIV度、車いすでの生活や寝たきりとなった場合をV度としています。
生活機能障害度は生活機能の障害度に応じて1～3度の3段階に分類されています。
ヤールIII度以上、生活機能障害度2度以上の場合は、特定疾患医療費補助制度が受けられます。
パーキンソン病サポートネット：協和発酵キリン
パーキンソン病の治療
薬物治療
治療の中心は薬物治療であり、パーキンソン病と診断された場合、まず、薬物治療が開始されます。薬物治療によりパーキンソン病の症状がかなり軽快します。
パーキンソン病にはいろんなお薬があります。それぞれのお薬に特徴があり、患者さんの症状や年齢、活動度に応じて、薬の種類、服薬量、組み合わせを考えて処方します。パーキンソン病は、脳内のドパミンが不足して起こるため、それを補うL-ドパやドパミンの代わりに作用するドパミンアゴニストが治療薬の中心となります。
ただし、長期にわたる薬物治療の合併症として運動合併症（ウェアリング・オフ現象やジスキネジア）があげられます。運動合併症はL-ドパの効果の程度や持続に関連した症状で、L-ドパが大変有効であったことと背中あわせの症状ともいえます。
薬物治療を受けるときには医師が処方した通りにきちんと飲むことが大切です。自分の判断で、勝手にお薬を中止しないようにしましょう。
パーキンソン病の主なお薬
L-ドパ
L-ドパは、ドパミンの一つ手前の化合物で、パーキンソン病で不足しているドパミンを補うためのお薬です。ドパミンそのものは血液から脳に入るための関所(血液脳関門)を通過できないため、服薬しても効果を発揮しません。一方、L-ドパは、血液脳関門を通過して脳内のドパミン神経に取り込まれてドパミンに変わり、蓄えられ、神経から遊離されて症状を改善します。
ドパミンアゴニスト
ドパミンアゴニストは、ドパミン受容体に直接作用することにより、パーキンソン病で足りなくなったドパミンの作用を補い症状を改善します。
カテコール-O-メチル基転移酵素（COMT）阻害薬
ドパミンの原料となる物質L-ドパを分解してしまう酵素「COMT」の働きを抑え、L-ドパを黒質に届けやすくします。
モノアミン酸化酵素B（MAO-B）阻害薬
ドパミンを脳内で分解してしまう酵素「MAO-B」の働きを抑え、ドパミンの量が減らないようにします。
L-ドパ賦活薬
体内でドパミンが作られるのを促進したり、ドパミンの効果をなくしてしまう成分を排除することにより、脳内のドパミンを増やします。
アデノシンA2A受容体拮抗薬
アデノシンは、線条体の神経細胞に作用します。パーキンソン病では、ドパミンの作用が弱くなることにより、相対的にアデノシンの作用が強くなって神経が過剰に興奮し、運動機能が低下します。アデノシンA2A受容体拮抗薬は、神経細胞におけるアデノシンの作用を阻害することにより運動機能を改善します。
ノルアドレナリン補充薬
パーキンソン病では、ドパミンだけでなく、ノルアドレナリンも減少します。そのノルアドレナリンを補充する薬です。
ドパミン遊離促進薬
ドパミン神経からのドパミン分泌を促進します。線条体で一部グルタミン酸受容体の感受性を調節します。
抗コリン薬
抗コリン薬は、ドパミンの減少で相対的に作用が強まってしまったアセルチルコリンの働きを抑えます。
グルタチオン(自費)
グルタチオンには解毒作用や抗酸化作用があり、健康維持には必須ですが、特に、肝臓、皮膚、目には効果がいちじるしいです。活性酸素や食品添加物などの有害物質から体を守ってくれるグルタチオンは、体内で作られていますが、年齢と共にその産生が減少します。グルタチオンが減少すると肌荒れや代謝の低下、疲労や肝機能低下、そして老化などを進行させる可能性があります。グルタチオンの補給は、これらの予防や改善、そしてアンチエイジングのためにとても大切です。また、パーキンソン病患者さんの脳内には、グルタチオンが減少していることが分かっているため、非常に有効な治療であると報告されています。
当院クリニックでは、パーキンソン病の患者さんに対してグルタチオンの大量投与を行っています。グルタチオン（200mg）×4A/生食 100mlから開始し、徐々に投与量を増やしていきます。週1～2回（出来れば2回）の投与を続け、1ヶ月後に効果を測定します。投与期間は徐々に延びていきます。
グルタチオン注射 一本 2,000円(税込)
追加一本につき 1,000円（税込）
外科治療
外科治療は、お薬を長く服薬し、ウェアリング・オフ現象やジスキネジアがみられるようになった患者さんに対し、これらの症状の改善を目的に行われるもので、病気そのものを治す手術ではありません。お薬がよく効く患者さんが対象になります。
手術法としては、脳深部刺激療法（視床下核刺激術、淡蒼球刺激術、視床刺激術）と定位的破壊術（視床破壊術、淡蒼球破壊術）がありますが、現在は脳深部刺激療法、なかでも視床下核刺激術が主流になっています。
視床は主としてふるえに、淡蒼球はウェアリング・オフ現象やジスキネジアに、視床下核はウェアリング・オフ現象とジスキネジアの改善に寄与します。
リハビリテーション
パーキンソン病の患者さんは、意欲の低下や無動症状、姿勢反射障害のため同年齢の人に比べて運動不足になりやすく、体を動かさないために身体機能の低下が生じやすい病気です。そこで、身体の機能を維持回復させるために、毎日の生活にリハビリテーションを取り入れることが重要になります。リハビリテーションは、お薬が効いている時に、無理をせず、自分に合った運動から行い、徐々に回数を増やしていくことが勧められます。
暮らしの中の工夫・周囲のサポートが大切
パーキンソン体操とは、体力の低下を防ぎ、筋肉や関節を柔らかくして動作を滑らかにするための運動です。
パーキンソン病は、病状の進行に伴い体を動かしにくくなり、日常生活が不便になります。しかし、食事、着替え、洗面など日常生活の場面において、ちょっとした工夫をすることでずいぶん生活が楽になります。
また、動きにくいから動かないと、より運動機能が低下しますので、家庭で楽に体を動かせるように手すりの設置や家具類の配置を調整することも大切です。転倒防止のため、患者さんがよく歩く場所へ物を置かないようにします。パーキンソン病はずっと付き合う病気ですので、自分の症状に合わせてより生活しやすいように工夫することが大切です。
公的支援制度
パーキンソン病には2種類の公的支援制度があります。医療費に関する支援制度と、介護・福祉に関する支援制度です。医療費に関する支援制度はヤールの重症度分類により異なり、III度以上（生活機能障害2度以上）、または月ごとの医療費総額が33,330円を超える月が年間3回以上ある場合は、難病医療費助成制度が受けられます。申請の方法など、詳しくは、最寄りの保健所にご相談ください。
パーキンソン病に関わる主な支援制度
2018年1月時点
パーキンソン病サポートネット：協和発酵キリン
むずむず脚症候群
むずむず脚症候群とは
むずむず脚症候群とは、レストレスレッグス症候群（restless legs syndrome：RLS）あるいは下肢静止不能症候群とも呼ばれ、主に下肢に不快な症状を感じる病気です。夜、眠ろうとベッドに入ったときや、新幹線や飛行機あるいは映画館などでじっと座っているときに、脚の内側から不快感が起こり、脚を動かすと和らぐといった特徴があります。欧米での調査結果では、むずむず脚症候群にかかるのは、女性が男性の1.5倍、そして年齢が上がるほど高くなります。
むずむず脚症候群の原因
むずむず脚症候群がなぜ起こるのかはまだ解明されていませんが、主に以下の3つが考えられています。
神経細胞の異常
脳の中で神経どうしの連絡役となっている物質「ドパミン」がうまく働かなくなることによって、症状が現れるという説が有力です。パーキンソン病の患者さんには、むずむず脚症候群の発生率が高いです。
鉄分不足
鉄分は、体内でドパミンを作るのに使われています。鉄分が不足するとドパミンの量が減少し、情報伝達がうまくいかなくなると考えられています。月経過多、月経子宮内膜症の人、妊娠中の人、人工透析を受けている人、慢性腎不全の人などは鉄欠乏性貧血になりやすいため、むずむず脚症候群が起きやすいといえます。
遺伝
むずむず脚症候群は、同じ家族や親族の中でかかりやすいとの研究結果があります。2000年以降に遺伝子の研究が急速に進み、この病気に関係する遺伝子がいくつか見つかっています。
むずむず脚症候群の症状
脚に何とも言えない不快感が生じるむずむず脚症候群の症状を、患者さんは様々な言葉で表現します。
レストレスレッグス症候群の症状の例 (大塚製薬HPより)
4つの特徴的な自覚症状
むずむず脚症候群の症状には、4つの特徴的な自覚症状があり、これらにあてはまる場合は、むずむず脚症候群の可能性があります。
１. 脚の不快な感覚のため、脚を動かしたくてたまらなくなる
脚の表面ではなく深部に不快な感じがあります。両脚に不快感が出ることが多いですが、片方しか出ない場合もあります。進行すると、脚以外にも症状があらわれることもあります。
２. 安静にして、横になったり座ったりしていると症状があらわれる、または強くなる
横になったり、座ったりして数分から1時間以内に症状が出てくる場合が多く、長時間座っていられなくなり、仕事や学業に集中できなかったり、電車や飛行機に乗ることに苦痛を感じる場合もあります。
３. 脚を動かすと、不快な感覚が軽くなる
足を叩いたり、さすったり、歩いたりするなど脚を動かすと、その間は症状が軽くなったり、治まったりします。身体のどこかを動かしていれば症状が軽くなるのも特徴です。運動を止めると症状が再発することが多いです。
４. 夕方から夜にかけて症状が強くなる
夕方から夜になると症状があらわれたり、強くなる傾向があります。1日の中で時間帯により、症状の強さが変化するのが特徴です。進行すると昼間に症状があらわれることがあります。
むずむず脚症候群が生活に及ぼす影響
１. 睡眠への影響
むずむず脚症候群の特徴は、夜に落ち着いているときに症状が強くあらわれることです。その結果、なかなか寝付けなかったり、いったん眠っても脚の不快感で目が覚めてしまうことが多くなります。
夜、眠れないため、疲れがたまりやすくなります。その結果として、昼間にも眠くて、集中力がなくなるなど生活に影響を及ぼします。
２. 昼間の生活への支障
海外で行われた調査では、患者さんの85％は、昼間の生活に悪影響があると回答していますので、患者さんの生活の質（quality of life＝QOL）を低下させていることがわかります。
出典：Allen, R. P. et al: Arch. Intern. Med., 165(11), 1286-1292, 2005
井上雄一他 編：RESTLESS LEGS SYNDROME レストレスレッグス症候群（RLS）だからどうしても足を動かしたい（アルタ出版）P.75, 2008
むずむず脚症候群の診断
むずむず脚症候群は、前述の「４つの特徴的な自覚症状」や他の症状の有無についてを患者さんから聞き取って診断する病気です。患者さんの訴える自覚症状が中心となるため、症状の似ている病気との区別が必要となります。そのため、現在治療をしている他の病気についても、必ず医師に伝えてください。
※むずむず脚症候群に間違われやすい他の病気には、以下のものがあります。
- 不眠症－夜寝付けない
- 坐骨神経痛－脚の不快感や痛み
- うつ病気持ちの落ち込み
- 皮膚疾患－皮膚の不快な感覚
むずむず脚症候群の治療
お薬を使わない治療：非薬物療法
症状が軽い場合には、生活習慣の改善によって、良くなる場合があります
１. 鉄分の補給
- 鉄分不足の場合には、鉄剤を服用します。
- 女性は月経により鉄分不足になることがあります。鉄分の多い食物を摂り、さらに鉄分が吸収しやすくなる栄養素も摂るようにします。
２. 原因となる基礎疾患の治療
- ほかの病気や症状が原因となっていることがあります。糖尿病・慢性腎不全・リューマチなどの病気や服用しているお薬を医師に伝えましょう。
４. カフェイン・アルコール・喫煙を控える
- コーヒーやお茶などに含まれるカフェインは、むずむず脚症候群の症状を悪化させ、さらに鉄分の吸収を妨げるため、カフェインを過剰摂取しないようにします。
- アルコール、喫煙もむずむず脚症候群の症状を悪化させますので、できるだけ控えるようにします。
４. 規則的な睡眠
- 規則的な就寝・起床を心がけます。
- 就寝前の激しい運動は避けます。
- 就寝前に短時間歩いたり、脚のマッサージは良いとされています。
５. その他
- お風呂やシャワーなどの温度刺激により、症状が軽減することがあります。温かい方がよいか、冷たい方がよいかは個人差があります。
- 全く動かないことや、逆に激しすぎる運動は症状が起きる原因になることがあります。
- 暇になるとつい脚の症状に意識が向いてしまいます。趣味などで集中できるものなど、症状から注意をそらすことを見つけるようにします。
お薬を使う治療：薬物療法
むずむず脚症候群の治療薬は、鉄剤やドパミン系薬剤、非ドパミン系薬剤などが使われます。鉄剤は鉄不足解消させる作用があり、体内の鉄分・フェリチンを回復させることにより、欠乏していた神経伝達物質であるドパミンの分泌量が増えると考えられています。そのために、むずむず脚症候群を疑った時には、採血で鉄・フェリチンの値を測ることが必要になります。
ドパミン系薬剤（プラミペキソール（商品名：ビ・シフロール）／ロチゴチン（商品名：ニュープロパッチ）／ガバペンチンエナカルビル（商品名：レグナイト））は、脳の視床下部でのドパミンの働きを改善する作用があります。非ドパミン系薬剤は、神経に働いて症状を和らげる薬剤です。ドパミン系薬剤と併用する場合があります。生活指導や不足鉄の補充などの対応でむずむず脚症候群の症状が改善しなかった場合に、これらのドパミン治療薬・非ドパミン系薬剤が用いられます。ドパミン系薬剤を急に増やすと、むずむず脚症候群の症状が手に広がったり、早くむずむず脚症候群の症状が現れてしまったりするオーグメンテーションという悪化現象が起こる場合があります。